医疗改革停滞不前，何不让移动医疗大潮来颠覆系统

　　摘要： 移动医疗兴起后，创业者和资本大规模涌入，从挂号、轻问诊到医疗大数据，各种概念满天飞，梦想着在人人都不满意的医疗领域里打出一个新天地来。

　　

　　移动医疗兴起后，大规模创业者和资本涌入，从挂号、轻问诊到医疗大数据，各种概念满天飞，梦想着在人人都不满意的医疗领域里打出一个新天地来。而医院们冷眼旁观：或看不起，“不就是个手机App么”;或看不懂，“人傻钱多速来”，不明白这么多人和钱投入到这个领域到底在搞什么;较为进步的院长和医疗信息化厂商，在思考移动医疗如何为医院所用，将院内服务延展到互联网上。

　　院长和医疗信息化专家大部分认为移动互联网只是信息工具，并没有改变医学的本真，移动医疗对医院来说价值有限，所以冷若冰霜;而移动医疗创业者们，也许大多数企业未来会成为“炮灰”，但他们是拿出“光脚不怕穿鞋的”的精神，去冲击陷入泥潭的医疗体系，所以热情似火。过去十几年自上而下的医疗改革已经被证明成果有限，为什么不让这场自下而上的移动医疗大潮来试试呢?

　　一、窘 – 医疗改革停滞不前

　　医疗改革已经改了十几年，期间在公益主导和市场化两个极端反复摇摆，造成了今天不伦不类的现状。“看病贵”“看病难”是个伪命题，真正问题是：

　　1、缺乏分级诊疗：患者过度向大医院集中，大医院门庭若市，小医院门可罗雀;

　　2、公立垄断：公立医院垄断绝大多数医疗资源，医疗资源灵活性和积极性均不够;

　　3、以药养医：医疗服务价格自1999年定下来就基本没改过，通过以药养医补贴医疗服务价格。而这种做法后果极其糟糕，首先成本高企(药品出厂价和终端销售价价差至少要在五倍以上，大概有30%的医药收入花费在中间人环节)，其次造成了医院医生与患者的利益不一致，致使医患信任崩塌，最后导致整个行业从业人员高危高压;

　　4、医保压力：2014年医保结余资金超过亿，医保控费导致医院和医生在临床操作中动作变形，给患者带来很多的不便和资源的浪费。另外长期来看，老龄化社会加剧会让医保偿付压力越来越大，未来国家或增大财政投入，或重点发展商业健康险，但无论哪种解决方案都面临很大挑战;

　　5、医学教育不平衡：200多执业医师中，本科以上学历仅有54.5%，有接近一半医生都是大专以下学历。医学教育方式也比较落后，相对于国外医学高度规范化实践性的培训体系，我国还基本处于师傅带徒弟的手工作坊式培养。这是导致中国医生水平差异较大的根本性原因之一。

　　2009年新医改最大的功劳是医保覆盖水平大大提高，但带来的后果是原来被抑制的医疗需求进一步爆发，而医疗供给方改革非常有限，导致需求与供给进一步不平衡。如果按照目前的路径发展下去，以上主要问题会愈加严重。

　　下面是2013年和2014年不同级别医院接待诊疗人次的增长情况，可以看出三级医院的增长率是小医院的2到3倍，意味着我们正在朝着分级诊疗的反方向大踏步前进。

　　

　　图1 2014年1月至11月全国诊疗人次增长情况

　　

　　图2 2013年全国诊疗人次增长情况

　　国家名义上破除以药养医的决心非常大，把药价降下来，把医疗服务收费价格提升上来。可惜今年重庆325医改事件让我们看到，调整医疗价格比想象难得多。将维稳作为首要任务的政府，挑战医疗价格的决心到底能有多大?另外长期养成的患者付费习惯也不是说改就能改的。相对于药品和检查，老百姓对“医生服务”的价值认可度实在有限。如果花5元挂号，花200元买药;与花200元挂号，花5元买药，老百姓更容易接受哪一种选择?其实老百姓的真实期望是花5元挂号，花5元买药。从计划经济时代遗留下来的免费医疗的期望值是如此深入人心，以至于政府还希望通过不断挤压医院和医生的潜力，来满足这个虚幻的梦想。

　　近年愈演愈烈的暴力伤医事件，是原有医疗模式难以为继的表面症状。据政府统计数据，去年医患冲突数量在下降。然而六月以来全国多起伤医事件，很难让人相信医患矛盾在好转。我们可以立法让伤医入刑，也可以强制购买医责险，甚至可以增加医院保安数量给医生配盾牌，但是这些都只是退烧药，如果病因不解决，症状持续会爆发。

　　医疗年年在改，但已经陷入泥潭，停滞不前。我们正处于“温水煮青蛙”之中，很多问题的恶劣后果也许在五年十年后才会逐渐显现。

　　二、冰 – 公立医院们掣肘重重

　　经过这么多年医疗改革，公立医院们除了偶尔喊喊口号迎合上峰意志，大部分人已经比较麻木了。医疗体系是一个“多国杀”，各方都有自己的既得利益，互相掣肘，寸步难行(参加图3)。卫计委把控医院评级和医生职称，党委组织部负责医院高层人事任命，财政部管着医院财政补贴，人社部管着医保，药监局管着药品和器械准入，发改委管着医疗定价，教育部管着医学教育。还有引进大型医疗设备需要环评，开诊所需要消防验收… 掐指算算医疗相关部委应该有十几个。

　　

　　图3 多龙治水下的医疗体系

　　在这种情况下，院长连开除一个事业编制的员工都做不到，谁坐到这个位置上能做的事情都有限。对于一个已经研究临床三四十年的院长，八年的院长位置是临时的。公立医院院长们没有清晰的职业发展路径和激励机制，官员职位和院士荣誉是一些院长的理想，而临床业务才是安身立命之本。做好临床和做好医院管理要求的技能是南辕北辙的，很难指望精通临床业务的医学专家一两年变成了医院管理专家。在这样的制度安排和激励导向下，建设“以患者为中心”的医院就变成了一句口号。保持医院经营微亏或者持平(太挣钱财政补贴成问题)，保证别出事，同时利用现有位置实现自己的一些利益诉求，就变成了大多数公立医院管理层的不二选择。

　　在这样的背景下，医院的信息化水平和投入是严重不足的，很难“移动”起来。相对于医药和器械这些能够直接给医院带来收入的产品(医院收入42%来自于药品加成)，医疗信息化上的投入纯属练“内功”，不能带来直接经济效益。很多人说起医院信息化言必称HIS，以为我们医院们的信息化水平已经很高了。其实HIS只是起源于收费管理的一个主要医院系统，真正的医院系统非常庞大。德鲁克曾说过，医院是最复杂的人类组织。医院的信息系统也是最复杂的，下面是一家典型大型医院的信息系统架构图。

　　

　　图4 一个典型的大型医院信息系统

　　医院信息系统是随着医院业务发展过程中逐渐增加的，先从门诊收费需求开始，建立医院信息系统(HIS)，然后根据临床需求像搭积木一样，不同厂商开发的不同系统逐渐进入整个体系，逐渐变成了一个系统耦合程度很高，纷繁复杂的系统(参见图5)。信息系统架构缺乏整体规划，信息交换规范不统一，系统间数据交换为点对点对接、对接方式多样，存在严重信息孤岛现象。

　　

　　图5 医院系统之间的内部关系图

　　突然有一天，医院和医疗信息厂商发现闯进来一群号称移动医疗的“野蛮人”，很多人非医学科班出身，嚷嚷着要让医生找不到工作，难免会被嗤之以鼻。移动医疗目前阶段根本进入不了核心医疗流程，只能做一些边缘性的事务，不少人看不明白移动医疗投了这么多钱目的是什么，将来怎么挣钱?当然也有有识之士，不断思考自己医院在这场互联网大潮中应该怎么发展，部分医院纷纷推出“云医院”的概念。

　　然而以目前医院信息系统的基础，亟待解决的问题太多(缺少身份唯一标识，数据标准性差，临床数据散落在各系统无法统一整合等)，根本达不到互联网级别的应用。最关键的问题还是投入意愿和能力，美国斯坦福医院在设计电子病历系统时抽调了20个临床专家花了一年时间与技术团队一起设计开发系统，好的医疗信息系统需要医疗专业和信息技术专业双重投入，中国有哪个医院能做如此的投入。互联网产品设计是最讲究用户体验的，而传统信息系统用户体验优先级是很低的，这样的系统要接入互联网，面对的挑战可想而知。

　　三、火 – 移动医疗重构医疗服务体系

　　医院做信息系统和互联网应用，讲究大而全，历史包袱较重;而新来的移动医疗公司讲究的是单点突破，把一个领域做深做透。传统医疗专家认为互联网这种单点突破思路完全不适合医疗这种涉及生命的复杂的行业。其实现阶段，移动医疗的价值并不在改造医学本身。

　　争论网上看病到底靠谱不靠谱意义不大，医学上的事不能绝对地划分。线下面诊的误诊率也不低，医学本身就是一个不断收集信息、不断做分析、不断试错的过程。互联网问诊无法实现视触叩听、望闻问切，肯定是有缺陷的，也不符合医生传统看病习惯。但是如果具备了必要的病历数据，至少一部分疾病是可以通过互联网诊断的，与面诊差别不大。病历数据被医院垄断，无法互联网化，这才是互联网问诊的命门。

　　医疗大数据看起来很美但现实意义也不大。医疗大数据在中国至少5-10年内还是个概念。不排除医疗信息系统可以给医生临床决策提供支持，但是夸大这种作用就是忽悠了，医生认可还需要一个很长的过程。医疗大数据这事还是交给IBM沃森项目去研究吧，目前的中国没有人有意愿、资金、耐心、能力投入到这样的改变医学本真的研究工作中。

　　移动医疗今天的最大价值，是在像图3那样的一个僵化体系中，打出一个突破口来，重构医疗服务体系。像郑大一附院拥有过张病床，是世界上最大的医院，这样的事情并不值得我们骄傲。在这么庞大的组织中，我们无法保证医疗资源得到有效的运用，这已经超出了中国医院的管理水平。通过移动医疗实现去中心化，盘活医疗资源，让合适的医疗资源匹配给合适的患者，这才是这个时代移动医疗最大的机遇和价值。

　　在这个过程中，卫计委的态度是远程医疗网上问诊只能医疗机构开展，潜台词是互联网医疗只能在卫计委管辖的区域里玩，外人不要进来。现在是鼓励众创新的时代，这样的监管思路已经不符合国家战略发展思路，P2P风险造成的社会后果不见得比医疗纠纷低，但是国家一直是放开尝试的态度。医疗改革过去十几年的经历证明：依赖政府改变政府，内部人改变内部人是不可行的。卫计委们应该借鉴改革开放最主要的经验，允许摸着石头过河，放开手脚，相信民间自有高人，自下而上的移动医疗能够给目前僵化的医疗系统注入活力。

　　民营资本在医疗领域生存下来的只有莆田系。无论莆田系手法如何，他们是那个历史阶段，从现实角度找到了一条民营医疗的生存之路。很多人可以指责他们，但是那些更有理想的仁人志士都已经被现实抹杀消失了。现在移动医疗的创业者们，面临一个历史机遇，因为看好医疗的资本，为创业者提供了一个没有盈利压力的时间窗口，创业者们可以在不用担心盈利的情况下用3-5年的时间来寻找系统突破口，相信总会有人找到“杠杆解”。

　　移动医疗虽然可能有泡沫，却是挽救正在滑向深渊的中国医疗的一次机会。

　　【作者介绍：刘伟奇，同心医联创始人，清华大学经管学院研究员。】